北京律师网 经济纠纷 意外险死亡是怎么赔付

意外险死亡是怎么赔付

意外保险,是指投保人向保险公司缴纳一定金额的保费,如果被保险人在保险期内遭受到意外伤害,并且以此为直接原因造成…

意外保险,是指投保人向保险公司缴纳一定金额的保费,如果被保险人在保险期内遭受到意外伤害,并且以此为直接原因造成伤残或者死亡时,保险公司就按照保险合同的规定向被保险人或受益人支付一定数量的保险金的保险,又称为意外伤害保险。

它具有外来的、突发的、非本意的、非疾病的四个特性。所以人身的伤残和死亡如果不符合这四个特性,是得不到意外保险赔付的。意外险死亡是怎么赔付?

1、多种原因造成死亡的,要怎样认定。

如果是单一原因导致死亡的,则只需判断该原因是否为保险合同所约定的保险事故,只要符合合同约定就适用意外险进行赔付。但存在多个原因的,则按近因原则的适用。近因原则,是指保险人只有在造成损失的最直接、最有效原因为承保范围内的保险事故时才承担保险责任,对承保范围外的原因引起的损失,不负赔偿责任。

是否构成“近因”应判断各原因之间是否存在因果关系,且这种因果关系是否会造成死亡这一必然结果,如果各原因之间存在因果关系的,且是直接的、最有效的原因,就属于意外伤害的范畴。

案例:投保人被车辆碰擦,送往医院后不治身亡,死亡原因是心肌梗塞,车祸这一诱因是否是心肌梗塞的近因,要根据各方面的证据综合来认定死亡最直接且最有效的原因是由疾病所致,还是外来伤害加重疾病死亡所致,最终由法官做出裁量。

造成事故的原因可能是一个,也可能是多个,判断近因的原则是,近因不是最近的原因,而是造成事故最直接、最有效的原因。

2、宣告死亡意外险的认定与赔付

宣告死亡是指自然人离开住所,下落不明达到法定期限,经利害关系人申请,有人民法院宣告其死亡的法律制度。依照《民法通则》的规定,公民下落不明满4年(包括因战争而下落不明的,只从战争结束之日起算)或因意外事故下落不明满2年(从事故发生之日起算),经有关机关证明该公民不可能生存的,利害关系人可以向人民法院申请宣告他死亡。

对于宣告死亡的意外险的认定与赔付,要看合同条款里是否有除外责任,如果保险合同里明确规定,宣告死亡属于除外责任的,如有的保险公司保险合同中清楚地规定了“当被保险人因意外事故下落不明被宣告死亡的”属于保险赔付范畴。意思是说在意外伤害保险中,只有发生了意外伤害事故,比如地震、火灾、洪水等事故,且该事故导致失踪人失踪且被宣告死亡的,只要在合同有效期限内保险公司就给予赔付。

因此被保险人离家出走导致下落不明,同时又不能确定其是否发生意外事故,这时法院宣布其死亡的,保险公司是不予理赔的。

如果合同里没有明确表明宣告死亡的除外责任,只要被保险人宣告死亡是在合同有效期限内宣布死亡的,保险公司要承担保险责任。当然如果之后发现被宣告死亡的被保险人确实存活的,获得保险金赔付的人当然应该向保险人返还所获赔付之保险金。

3、猝死的认定与赔付

猝死是指因自然疾病而突然导致死亡的情况。世界卫生组织(WHO)给出的定义:平时身体健康或貌似健康的患者,在出乎意料的短时间内,因自然疾病而突然死亡即为猝死。导致猝死的原因主要可以分为心源性猝死和非心源性猝死两种,其中心源性猝死占到75%,因猝死是疾病导致的,所以不属于意外险赔付的范畴。

但现在越来越多的意外险产品自带猝死保障,但在理赔中死亡时间上限制的比较严格,大部分保险公司要求,被保险人从发病时间到死亡时间的间隔必须是6个小时以内。如果超过这个时间的规定很容易被拒保。

4、自杀意外险的认定与赔付

被保险人意外伤害的事故应具备外来的、突发的、非本意的和非疾病的四大要素。而自杀并不具备这四大要素,所以自杀意外险是无法理赔的。

《保险法》的规定,“以被保险人死亡为给付保险金条件的合同,自合同成立或者合同效力恢复之日起二年内,被保险人自杀的,保险人不承担给付保险金的责任,但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外。”保险人依照前款规定不承担给付保险金责任的,应当按照合同约定退还保险单的现金价值。

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